医改的前世和来生
黄衣青，1959 年，少年儿童出版社
1949 年 5 月，陈毅的三野攻占上海，士兵睡满了南京路，住在租界洋房里的教授和名医们，很快就发现自己的顶头上司从法国人变成了南下干部。震旦大学在 1952 年被撤销肢解，邝安堃执教的医学院与圣约翰大学医学院合并组建上海二医大，广慈医院也在不久后被接管。甚至院名也成为清理对象，协和医院一度被改名为「反帝医院」，而广慈医院后来也有了另一个大家熟悉的名字：瑞金。
此后瑞金的烧伤科名气越来越大，但邝安堃主持的内科也毫不逊色，并以弟子出众、根深叶茂著称。
邝安堃有五个得意门生：专攻血液病的王振义、专攻内分泌病的陈家伦和许曼音、专攻心脏病的龚兰生、专攻消化病的唐振铎，皆是各自领域的佼佼者。王振义在 1994 年当选院士，于 2010 年获国家最高科学技术奖。陈家伦和许曼音后来结为夫妻，名气没有王振义大，但他们的儿子日后却大名鼎鼎，叫做陈竺。
在瑞金如鲫的教授和名医之中，对整个医疗行业影响最大的，还数陈家伦和许曼音的儿子，日后的卫生部部长陈竺。
2007 年 6 月底，陈竺接任卫生部部长，前任部长高强转任副部，此时的中国新医改方案已经筹划近一年。陈竺上任后的第十天，原国家药监局长郑筱萸被枪决，医改开始向深水区挺进。
1
爱国卫生运动，宣传海报，1968 年
1960 年，安徽凤阳的武店公社有个赤脚医生叫做王善生，当时正值三年自然灾害，全国上下闹饥荒，武店公社也有许多人患有浮肿、闭经和子宫下垂。
公社干部找王善生来给大伙儿瞧病，他看了看社员的情况，说治不了，因为「少了一味药。」公社干部忙问是哪儿味药，王善生说：「粮食。」
改革开放之后，全国医疗体系也跟随潮流开展了改革，偷懒般地效仿其他行业的改革方式，百姓当时有个说法是：给政策不给钞票，找市场不找市长。
1979 年元旦，时任卫生部部长钱信忠直言不讳地说：「要运用经济手段管理卫生事业」，此后政府直接投入比例逐年减少，1992 年，更是提出了「建设靠国家，吃饭靠自己」的口号。
从此，医院要搞创收，这事成了潘多拉魔盒，日后不可遏制的医疗行业变化，大部分都是源于此时。
在那个乱象频生的时代，甚至有传言，王林在那个时候，参与「治疗」了不少部里的老干部。
1978 年以后，政府对医疗费用支出更为谨慎，「以药养医」和「科室承包」均在这个时候诞生，到 90 年代后，大型医疗器械成为创收的新工具，城乡居民看病成本飙升，因病返贫现象大幅增加。到了 2000 年，个人支付部分占医疗总费用的比例居然逼近 60%。
也正是在这一年，江苏宿迁迎一拨医改的新风：政府卖光所有公立医院。
操刀此事的是时任宿迁市委书记的仇和。从 2000 年开始，在这位明星人物的主导下，宿迁市政府完全退出医疗领域，将宿迁 10 个县级以上公立医院和 124 个乡镇公立卫生院全部卖掉，使宿迁这个 500 万人口的地级市，成为国内唯一一个没有公立医院的地方，仇和这套做法被总结为「宿迁模式」，全国学者官员纷纷赶赴宿迁调研取经，并对此形成泾渭分明的两派。
一派是以海归教授李玲为代表的「政府主导派」。她调研归来后发表长篇报告，认为宿迁的一把梭卖光模式问题重重，让已经不堪重负的老百姓雪上加霜；另一派是 「市场机制派」，人多势众，例如经济学家周其仁，其在媒体上与李玲展开了唇枪舌战，一边逐条反驳李玲的观点，一边「毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物（仇和）的拜服」。当时，推崇西方模式的经济学家圈，基本站在这一边。
但无论周其仁对「市场机制」如何赞誉，政府缺位的 2000 年前后，却是中国老百姓看病痛苦指数最高的阶段：个人医疗费用比例历史最高，大多数民众没有任何医疗保障，医患问题积弊如山。2003 年，突如其来的「非典」又让中国医疗基础设施的薄弱暴露无遗。2005 年 7 月，国务院发展研究中心出具报告，毫不留情面地给予了打脸式的评价：「中国卫生医疗体制改革基本不成功」。
甚至被广泛赞誉的「宿迁模式」，结局也充满讽刺。在卖光医院十年之后，宿迁政府发现辖内民营医院水平提升缓慢，诊治能力收缩到水平较低但稳赚不赔的常见病多发病，大病如食道癌手术「以前一年能做 60 台，现在只能做 20 台」，三级医院数量更是远落后于周边地市。政府筹划向上市公司金陵药业买回当年 7000 万卖掉的宿迁人民医院，报价超过 10 亿，仍然被拒绝，不得不在 2014 年掏近 20 亿再建了一座公立医院。
2003 年换上的新领导看到如此医疗乱局，感觉自己来晚了。于是国务院开始筹划新一轮的医改。在其他领域推行「国进民退」的新政府，自然不会给「市场机制派」任何机会。李玲也就是在这个时候，进入中央。2006 年 9 月，医改协调小组在京成立，新一轮医改正式启动；2007 年 6 月，陈竺接任卫生部长，主导具体方案的制定和协调。
在上任之前，陈竺与中国科学院同事话别，期间谈起他的新角色，他坦言：「确实压力很大，自己会慎重慎重再慎重。」不过他上任后主导的医改方案设计，却放开手脚颇具新意：既在舆论上启动全民讨论，又向全球广泛征集方案。最后，国研中心、北大、复旦、世界银行、麦肯锡和 WHO 等机构向医改小组提供了 8 套方案，经过反复修改和领导拍板，2008 年 11 月，医改方案向全民发布征集意见，并在第二年 3 月正式定稿。
医疗大变革的年代由此到来，政策和资金源源不断涌入医疗行业。比如，针对看病贵的问题，新医改推动三大医保覆盖全国，总参保人数从 2004 年的 2 亿飙升至 2016 年的 13 亿。在陈竺接手卫生部的 2007 年，全国卫生总费用只有不到 1.2 万亿，到他卸任的 2013 年，已经达到了 3.2 万亿，而其中个人支出比例在不断下降，2015 年已降低到 30% 以下，相对世纪之初直接折半。
再如，针对弊病丛生的「以药养医」，卫生部于 2009 年发布基本药物制度。具体是国家给一个能够满足大部分需求的基本药物目录，各省根据自己情况适当增补。然后每个省按品种来招标，让一群药企自己杀价，然后用套打分体系选一个中标，集中生产直接配送，减少中间环节。同时取消医院的药品加成制度，进价多少，卖价也得是多少，斩断了回扣的源头。
但东墙拆来西墙补，按下葫芦浮起瓢。一个问题的解决，往往带来更多问题的诞生。比如基本药物制度的出发点不错，但却又带来了药品质量下降、药品种类太少，回扣绕道重现等问题。另如，医院取消药品加成后，医院收入大幅下滑，但相应资金缺口应该由财政补贴和诊费提价来弥补，但在执行过程中往往不到位，导致医生收入出现停滞，进而造成医疗人才的流失。
对于医疗服务来说，廉价、便利、高水平，组成一个不可能三角，因此医改政策天然地无法满足所有人的需求。在制定政策时， 往往只能聚焦于主要矛盾，放弃次要矛盾，用俗话来说就是「顾头不顾腚」，例如：顾得了价格顾不了质量、顾得了病人顾不了医生、顾得了公立顾不了民营、顾得了短期顾不了长期。
但平心而论，06 年开始启动的新医改，尤其是覆盖 95% 国民的全面医保制度，相当大程度上解决了从 80 年代开始积累下来的诸多问题。讽刺的是，在媒体上很少能看到表扬声音，赞扬公立医院和医生甚至成为政治不正确。对中国医疗体系满意度最高的，反而是体验过国内和国外两种不同医疗体系的留学生群体，以及在国外遭遇「看病难」的李冰冰们。
2012 年，新医改的第一阶段结束，全民医保体系和基本药物制度的框架搭建完毕，医改进入更为深入的第二阶段。2013 年 3 月陈竺卸任部长，从部级干部变成副国级的领导人。临近离职，有一名相熟的医界前辈问他，「医改像不像在打一场旷日持久的战争？」陈竺摇摇头说医改不是战争，前辈问为什么，这位科学家回答道：「因为战争总有结束的那天。」
他的话并没有错，刚刚获得一些成绩的中国医改，马上就会面临两个更严重和更长期的问题：一个是医保缺钱，另一个是医院缺人。
2
《人民的名义》，李路/周梅森，2017 年
广东台山人邝安堃有五大弟子，福建莆田人陈德良有四大门徒。前者专注发论文，后者专注发大财。在闷声低调地数了几十年钱后，善用百度的莆田系遇到了爱玩知乎的魏则西，这门生意才真正地大白于天下。但莆田对中国医疗的荼毒，其实也仅限于民营医院体系，诊疗量是民营体系 8 倍的公立医院体系，却被另一个福建地级市给深刻搅动，这个地方叫三明。
中国式医改有个很有意思的特色，就是以地方上作为医改试验田，总结出带有强烈领导个人色彩的「xx 模式」，模式里被认为可行的举措，进入到高层视野并向全国推广，主导的官员大多能得到重用。「宿迁模式」的仇和，「神木模式」的郭宝成，「安徽模式」的孙志刚和李斌等均属此类。最新来趟这条路的，是「三明模式」的詹积富。
三明地处福建省中西部山区，是一个老工业城市，未富先老特征明显，城镇职工赡养比 2011 年为 2.06:1，到 2015 年更是降为 1.71:1，而全国 2014 年还在 3.04:1 的水平上。因此，三明之所以成为近年来医改最重要的试验田，基于一个冷峻的现实：三明老龄化比全国提前十年左右，三明的困境就是十年后中国的困境。于是，此地医改的意义因此被骤然拔高。
2009 年中央启动新医改之时，三明的医保基金就已经严重穿底，2010 年职工医保统筹基金收不抵支 1.44 亿元，2011 年扩大到 2.08 亿元，医保体系已经实质性破产。中央出台的各种医改制度和方案，包括筹钱的扩大医保范围和省钱的基本药物制度，对于三明来说仍嫌太慢太迟太温柔，他们需要的不是文火慢熬的良方，而是一剂能够紧急保命的猛药。
2011 年 8 月，出身三明山区的詹积富从省城回到故乡，担任三明市副市长，主管医改。借助全国性的医改浪潮，三明市以每个月出台一个文件的速度，开启了「三明模式」。到 2016 年，三明一共出台了 90 多份文件，给出的概念、名词、模式眼花缭乱，但其核心只有一条：在卫生部的基本药物制度的基础上，「二次议价」，继续压低药品价格，并在流通环节采用「两票制」，细抠环节上的其他费用。
此举效果显著。2011 年三明的医保基金尚且「收不抵支」2 个多亿，到了 2012 年已经做平，药价的下降居功至伟：2011 年药费 9 个亿，2012 年药费只有 7.5 亿，省了 1.5 亿出来，2013 年在此基础上又省了 2 个亿，下降到 5.7 亿。药费占医疗费用的总比例，由 2011 年 47% 下降到 2013 年的 28%，远低于福建全省 40% 的水平。
数据如此靓丽，三明一战成名。2013 年底，首先来三明调研的不是卫计委官员，而是财政部副部长王保安，从某种程度上暗示了「三明模式」的最大受益者。此后三明医改先后 4 次登上新闻联播和焦点访谈，并在 2016 年初直接向深改组汇报，其核心内容如两票制，三保合一等陆续被加入到新医改的全国政策序列之中，迅速推往全国。
动作神速的背后，是医保资金的全国性紧张。在经过 2004～2011 年的高速覆盖后，医保的支出增速开始超过收入增速，结余率从高峰时的 30% 下降到 2014 年的 14%，部分地区如三明市甚至出现了亏空。要知道，现在尚处于 201x 年，人口老龄化结构在未来 20 年只会更加恶化，此时医保资金就已经捉襟见肘，未来更加不敢想象。在这种紧迫之下，尚未被更充分证明的「三明模式」被火线提拔，推向全国。
理解了这层背景，很多看似独立的事情就可以被串起来。例如，在今年 12 月，一些良心医生发动对莎普爱思等「神药」的批判。这种触及多方利益的揭黑却迅速得到了主管部门的回应，国家药监局、地方药监局、央视、人日等一起上阵助威，「神药」们（大部分为辅助用药）迅速成为过街老鼠。
此事的大背景就是以三明模式为核心的第二阶段医改，已经把刀举向了花钱不怎么治病的辅助用药。例如，此次被揭露出来的某个「神药」小牛血去蛋白提取物，2011 年高居三明市药品销量第一位，「三明模式」实行后， 2015 年的用量减少了九成多，销量连前 20 都没有进去。在打击神药这个问题上，医疗部门和舆论媒体利益达成一致，相互助攻了一把，但在其他领域，情况就远没有如此和谐美好了。
从 2014 年开始，全国医院开始迎来一波接一波的医保控费浪潮，进口药品和高级耗材纷纷被限制，连手术缝合线都被严格管控。甚至部分医院出现奇特的现象：月初来开药的人排成长队，月末人却少了很多。这是因为医院每个月的医保报销额度是规定好的，超出的额度由医院自己承担，医院用扣医生奖金的方式来避免超标，所以一旦额度用完，医生连药都不敢开。有人调侃道：生病也得挑日子，最好在年初，实在不行也得在月初。
人口结构是问题的核心，即使没有三明，也会有四明五明。面对压力越来越大的养老和医保压力，中国其实还有两道防火墙，一道是国企资产，另一道是居民储蓄。前者是共和国的家底，牵扯更多利益，动起来难上加难；后者是老百姓的养老和活命钱，但这些储蓄的相当一部分却在 2015 年被拉去帮房产商去杠杆，在去库存运动中变成了水泥钢筋。
这种困局远非医疗主管单位能解决，腾挪空间实在有限。除了鼓励居民购买各类商业保险之外，就只能在继续在「省钱」上做文章了。在严厉控费下，药品种类收缩和质量下降不可避免，比如用低价的仿制药替代进口的原研药，用国产耗材替代进口耗材。这里面微妙的地方在于，治疗效果是个长期的问题，需要进行长时间的跟踪和对比才能发觉，但经费节省却是短期的成果，立竿见影。
德语中有一个词儿，「ersatz」，意为食物替代品。第一次世界大战爆发后，德国的财富物资都被用去打仗，加上英国皇家海军切断了德国的海上供应，德国本土陷入了严重的食品短缺。在这种情况，德国政府发挥创新精神，发明了一大堆 ersatz food，比如用玉米和马铃薯制成「鸡蛋」，用菠菜、马铃薯、坚果做成「牛排」，用橡果加煤焦油调成「咖啡」，并在全国各地开展推介会，向德国人民推广这些替代食品。
这种食品看起来是真的，吃起来也像是真的，短时间内也不会引发营养不良，但终究不是真正的食品。当然，ersatz food 的原材料至少还是食物。如果，是作为药的替代品呢？每当看到某些冠以「药品」名称，但不做临床试验的「治疗方案」就在不由得想：假如一战继续打下去，食品继续短缺，德国人开始把做面包的面粉换成观音土，德国人民还能吃的下吗？
3
《大明劫》，王竞/谢晓东/周荣扬，2013 年
广大人民群众对医保的捉襟见肘口诛笔伐，但对于另外一个长期困局：越来越少的人愿意当医生这个问题，却积极地做出了自己的贡献。
今年年初，顶级医学杂志《柳叶刀》公布了一项研究：2005～2015 这 10 年中，中国有 470 万医学生毕业，而医生总数只增加 75 万。且医生群体年龄结构问题值得关注，25～34 岁的青年医生比例从 31.3% 降至 22.6%，而 60 岁以上的医生比例从 2.5% 增加至 11.6%。
造成这一现状的原因很多，比如医改后医疗系统收入的实质性下滑，以及公立医院医生压力的骤然增大，但收入和压力问题并非医疗行业独有，仅凭「白衣天使「的光环就可以吸引源源不断的生源，所以它们不是造成这一现状的主要原因。真正的恶因，是不断升级的医患关系。
此事的发生发展，部分「媒体」责无旁贷，只要掌握话语权，不论是本身作为医生的自媒体，或是有官方背景的传统媒体，煽动情绪，争抢流量，比起深入调查，理性分析，都显得简单而更「高效」。自 2010 年以来，这样的黑新闻已经是长长的一串，2010 年的缝肛门，2011 年的八毛门，2014 年的裸死门，2015 年的烤婴门，2016 年的丢肾门等等，数不胜数。这里面给医生和患者造成最大伤害的，当属山东电视台策划的「纱布门」事件。
2016 年，山东潍坊一女子在剖腹产过程中出现凶险性前置胎盘，医生没有用简单粗暴的子宫切除术，而是用宫腔纱布填塞的方式保住了产妇的子宫，为了彻底止血，医生盲缝了一针，挂到了一块 2 cm 的纱布，留在子宫内没有取出，并及时向家属说明：可自行脱落并无大碍。但在贪欲的驱使下，这块纱布成为向医院讹钱的工具，并在山东电视台的包装下，上演了一场 70 多天的闹剧。
此事之后，大多数产科医生遇到产妇凶险性前置胎盘，对选用宫腔纱布填塞来保住产妇子宫，直接切除不用个人承担责任，显然更为「安全」，可以避免再被讹诈。这件事最大的受害群体当属全国的产妇。最受益的自然是山东电视台《生活帮》节目组，他们水平堪比《演员的诞生》，一边执导拍摄产妇家属声情并茂的表演，一边在节目下方播出莆田系的字幕广告。
但历史除了是媒体创造的之外，同样也是人民群众创造的。老百姓在网上被媒体牵着鼻子骂医院骂体制，在网下也管不住扇向医生护士的手。而且，我国群众向来都实事求是用脚投票，在 1990 年代医疗乱象红包肆虐的时候，群众们一边骂医疗黑暗一边劝孩子去当医生收红包；在 2010 年代打医伤医事件频发的时候，群众们又一边同情医生一边阻拦子女考医学院。
跟医保缺钱一样，医院缺人也会是「新常态」。但医保没钱尚可以勒紧裤腰带从其他地方来省来抠，医生供给的减少却更要命：一个合格医生的培养周期超过 10 年，等你发现医生不够用时，再去吃后悔药就已经来不及了，此时老龄化已经在敲门，未来我们需要大量的医生，这个矛盾一定会越发严重。
中国在大规模培养人才方面并不缺经验，一个成功的案例就是 IT 行业。早在 2000 年，中国的首富榜就经常被 IT 大佬所占据，之后 BAT 等公司的高新待遇也不断刺激着学子们的眼球，IT 工程师的供给从此源源不断，又反过来促进了中国互联网行业的集体爆发，形成非常好的正向循环。而在医疗领域，确是不折不扣的负向循环。
「弃医」并非我们这个时代独有的现象，但以前的「弃医从 x」大都发生在民族的坎坷岁月，比如鲁迅、孙中山、郭沫若等，被医患关系逼的弃医，恐怕也是我们这个时代独有的特色。
最新弃医从文的名人当属协和医学博士张海鹏，专门写过一篇《我为什么不再做医生》，估计是在医院见过太多愚昧的群众，于是化名冯唐去下场收割他们了。
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《大明劫》，王竞/谢晓东/周荣扬，2013 年
2013 年，陈竺部长卸任，一部叫做《大明劫》的电影上映，放了十几天，票房只有 450 万，还不到同年冠军《西游降魔篇》12.46 亿票房的零头的零头。
这部被掩埋的电影，讲述了这么一个故事：崇祯十五年，华北遭遇了严重的鼠疫，兵部尚书孙传庭奉旨镇压李自成的闯军，但军中遭遇瘟疫士兵大批倒毙。神医吴又可在孙传庭军中自创祛病良方，殚精竭虑治疗瘟疫，医治好了大批官兵。但吴又可的妙手挽救不了大明王朝的劫数，孙传庭带兵出潼关战闯王，最终兵败身亡，吴又可的治瘟经验却总结成《温疫论》，穿越王朝兴衰流传下去。
这部电影的内涵非常多。首先，电影揭开了一个事实：明末华北的鼠疫导致官军战斗力剧减，成为压倒大明王朝的最后一根稻草；其次，通过对孙传庭和吴又可的刻画，阐述了一个道理：长期问题没有办法通过短期手段来解决，无论是妙手仁心的神医，还是铁血冷酷的名将，都挽救不了积弊已久沉珂无数的王朝，纵有救世之才，也是回天乏术。
什么是长期问题？人口结构是长期问题，医保筹资是长期问题，人才培养是长期问题，尊医重卫是长期问题。这些问题都需要未雨绸缪和长期布局，才能换来一代人晚年的老有所医。如果拖到病入膏肓，短期手段或许会是一剂猛药，但只能用来保命，却不能用来救人，而且通常代价惨重。
在电影《大明劫》的最后，崇祯皇帝催促孙传庭出潼关，解围开封城。此时军中还有大量没有治好的士兵，孙传庭既没有粮食养活这些士兵（缺钱），也没有足够的吴又可们来诊治（缺人），于是他用了一个简单的办法来解决：把患病的士兵集中起来，一把火全部烧死。
历史的劫数，希望永远都不要再上演。
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